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职工劳动能力鉴定表_广东省工伤劳动能力鉴定表(下载)

保险监管动态 2019-01-09 点击: 手机版

受工伤的职工,可以向当地社保局提起劳动能力鉴定,再根据鉴定的工伤等级申请工伤保险待遇。各省市的劳动能力鉴定程序略有差异,就广东省而言,在申请工伤劳动能力等级鉴定的同时,职工害羞要填写工伤劳动能力鉴定表。保险网将为您提供广东省工伤劳动能力鉴定表下载。

省级劳动能力鉴定(确认)申请表(一式两联)

广东省劳动能力鉴定委员会:

被鉴定人姓名:_______,性别:____年龄:____工伤认定书编号:________,伤病时间:________伤病诊断:_____________________

身份证号码:_____________,所在单位:___________________。

现对下列打 √ 事项申请劳动能力鉴定:

(一)省直单位劳动能力鉴定(确认):

□1、初次鉴定;                       □2、复查鉴定;

□3、一年后复查鉴定;                 □4、生活自理障碍程度;

□5、停工留薪期确认;                 □6、旧伤复发批准;

□7辅助器具装配、更换、维修确认;  

□8、工伤康复对象(康复期)确认;

□9、供养亲属劳动能力障碍程度鉴定;

□10、因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力鉴定;

□11、其他:

(二)劳动能力再次鉴定:□伤残等级;□生活自理障碍程度。

  申请人请打√:□工伤职工本人申请;□工伤职工近亲属申请;             

                □用人单位申请。  

申请人签名(单位盖章):                      

年     月   日

省级劳动能力鉴定结论送达指定书(一式两联)

邮寄□

单位名称:_______________     _____联系电话:____________

邮寄地址:                         邮政编码:         

被鉴定人:_____  __联系电话:_____  __邮政编码:_____  __

邮寄地址                

自领□

在完成鉴定之日起60至90日内前往广州市教育路88号省人力资源和社会保障厅(广州市教育路88号)办事大厅7号窗口领取鉴定结论。

送达

 指定送达人承诺将鉴定结论送达到    用人单位   鉴定人。

指定送达人签名:           身份证号:

                    年  月  日

注:请正确填写邮寄地址,以免无法送达。咨询电话(020)83352256。


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